Sinais de Injúria Cardíaca em Pacientes Pediátricos com COVID-19 Gravemente Enfermos: Uma Experiência de Centro Único no Brasil / Signs of Cardiac Injury in Critically Ill Paediatric Patients with COVID-19: a Single-Center Experience in Brazil

Resumo Fundamento Alguns pacientes com COVID-19 apresentam injúria miocárdica. Objetivo Detectar a injúria miocárdica em pacientes criticamente doentes, e comparar o envolvimento cardíaco entre crianças com síndrome respiratória aguda grave (SARS) e crianças com síndrome inflamatória multissistêmica (MIS-C). Métodos Todas as crianças acometidas da COVID-19 admitidas em uma unidade de terapia intensiva de referência foram cadastradas de forma prospectiva e fizeram uma ecografia transtorácica bidimensional (ETT-2D) e um teste de troponina I cardíaca (cTnI) nas primeiras 72 horas. Para a análise estatística, um p <0,05 bilateral foi considerado significativo. Resultados 33 pacientes foram incluídos, dos quais 51,5% apresentaram cTnI elevada e/ou ETT-2D anormal e 36,4% precisaram de suporte cardiovascular, que foi mais frequente em pacientes com cTnI elevada e anormalidades em ETT-2D do que em pacientes com exames normais (83,3% e 33,3%, respectivamente; p 0,006, 95% IC = 0,15-0,73). Os achados de ETT-2D mais comuns foram efusão pericárdica (15,2%) e regurgitação tricúspide/mitral (15,2%). Sinais de envolvimento cardíaco foram mais comuns na MIS-C que na SARS. Pacientes com MIS-C também apresentaram um índice mais alto de necessidade de suporte cardiovascular (66,7% X 25%, p 0,03, 95% IC = -0,7 a -0,04) e um índice mais frequente de cTnI elevada (77,8% X 20,8%; p 0,002, 95% IC = 0,19 a 0,79). Os valores preditivos negativos de cTnI para detecção de anormalidades de ETT-2D foram 100% para pacientes com MIS-C, e 73,7% para pacientes com SARS. Conclusão Sinais de injúria cardíaca foram comuns, especialmente em pacientes com MIS-C. As anormalidades na ETT-2D foram sutis. A realização de um teste de cTnI na admissão pode ajudar os prestadores de assistência de saúde a discriminar os pacientes com uma necessidade mais urgente de uma ETT-2D.

Abstract Background Some patients with COVID-19 present myocardial injury. Objective To detect myocardial injury in critically ill paediatric patients, and to compare cardiac involvement between children with severe acute respiratory syndrome (SARS) and children with multisystemic inflammatory syndrome (MIS-C). Methods All COVID-19 children admitted to a referral intensive care unit were prospectively enrolled and had a two-dimensional echocardiogram (2D-TTE) and a cardiac troponin I (cTnI) assay within the first 72 hours. For statistical analysis, two-sided p < 0.05 was considered significant. Results Thirty-three patients were included, of which 51.5% presented elevated cTnI and/or abnormal 2D-TTE and 36.4% needed cardiovascular support, which was more frequent in patients with both raised cTnI and 2D-TTE abnormalities than in patients with normal exams (83.3% and 33.3%, respectively; p 0.006, 95% CI = 0.15-0.73). The most common 2D-TTE findings were pericardial effusion (15.2%) and mitral/tricuspid regurgitation (15.2%). Signs of cardiac involvement were more common in MIS-C than in SARS. MIS-C patients also presented a higher rate of the need for cardiovascular support (66.7% vs 25%, p 0.03, 95% CI = -0.7 to -0.04) and a more frequent rate of raised cTnI (77.8% vs 20.8%; p 0.002, 95% CI = 0.19 to 0.79). The negative predictive values of cTnI for the detection of 2D-TTE abnormalities were 100% for MIS-C patients and 73.7% for SARS patients. Conclusion signs of cardiac injury were common, mainly in MIS-C patients. 2D-TTE abnormalities were subtle. To perform a cTnI assay upon admission might help providers to discriminate those patients with a more urgent need for a 2D-TTE.

Cetoacidose diabética e pancreatite secundárias à peg-asparaginase / Diabetic ketoacidosis and pancreatitis secondary to peg-asparaginase

RESUMO: Objetivos: Apresentar um caso raro de cetoacidose diabética (CAD) e pancreatite secundários ao uso de PEG-asparaginase em paciente pediátrico em tratamento para leucemia linfoblástica aguda (LLA) e alertar quanto aos sinais que remetem a esses diagnósticos. Descrição do caso: Adolescente do sexo feminino, 10 anos e 11 meses, em tratamento para LLA e uso prévio de PEG-asparaginase há seis dias da internação, admitida com choque hipotensivo grave e encaminhada à Unidade de Terapia Intensiva. Inicialmente o quadro foi interpretado como choque séptico. Em seguida a anamnese detalhada e os exames laboratoriais direcionaram para os diagnósticos de CAD e pancreatite, iniciando-se as intervenções específicas. Recebe alta hospitalar após 30 dias, sem necessidade de insulinoterapia, mas com reposição de enzimas pancreáticas. Comentários: Geralmente, às crianças com LLA gravemente enfermos e leucopênicos, atribui-se apenas o diagnóstico de sepse, que é um diagnóstico prioritário. Entretanto, no grupo em uso de PEG-asparaginase, o pediatra emergencista deve estar alerta ao raciocínio diferencial envolvendo CAD e pancreatite, o que pode ser bem difícil inicialmente. O alerta dos diagnósticos diferenciais do choque séptico, mesmo que raros, na assistência a pacientes oncológicos pediátricos, além da correta e pronta identificação do quadro e seu manejo apropriado, correlacionam-se diretamente ao sucesso terapêutico e, em algumas situações, à sobrevivência do paciente. (AU)

ABSTRACT: Objectives: We present a rare case of diabetic ketoacidosis (DKA) and pancreatitis secondary to the use of PEG-asparaginase in a pediatric patient being treated for acute lymphoblastic leukemia (ALL) and draw attention to the signs that refer to these diagnoses. Case description: A female adolescent, aged 10 years and 11 months, undergoing treatment for ALL, used PEG-asparaginase for 6 days prior to admission. She was hospitalized due to severe hypotensive shock and was then referred to the intensive care unit. Initially, the clinical condition was interpreted as septic shock. However, detailed anamnesis and results of laboratory tests led to the diagnoses of DKA and pancreatitis; hence, appropriate interventions were initiated. She was discharged after 30 days without the need for insulin therapy but received pancreatic enzyme replacement therapy. Comments: Generally, diagnosing severely ill and leukopenic children with ALL is only attributed to sepsis, which is a priority diagnosis. However, in the group treated with PEG-asparaginase, the pediatric emergency specialist should consider differential reasoning in patients with DKA and pancreatitis, which can be quite difficult to assess initially. Alertness towards the differential diagnoses of septic shock, although rare, in the care of pediatric oncology patients, in addition to the correct and prompt identification of the condition and provision of appropriate management, directly correlates with treatment success and, in some situations, the improvement in patient's survival. (AU)